各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

 《撫順市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

撫順市人民政府辦公室

                           2022年7月26日

（此件公開發(fā)布）

撫順市建立健全職工基本醫(yī)療保險

門診共濟保障機制實施方案

  為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）精神，進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。 

  一、總體要求 

  （一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）相關(guān)部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，強化基本醫(yī)療保險互助共濟功能，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。

 （二）基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。堅持因地制宜，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。

  二、主要措施 

 （一）建立完善普通門診統(tǒng)籌機制。保留部分治療周期長、費用負擔(dān)重的門診慢特病待遇，并按照全省統(tǒng)一部署逐步規(guī)范。將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診慢特病費用歸并入普通門診保障范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，逐步提高普通門診統(tǒng)籌保障水平，實現(xiàn)門診醫(yī)療費用由病種保障向費用保障過渡。做好普通門診統(tǒng)籌待遇與其他門診保障待遇和住院保障待遇的歸并與銜接。

 （二）科學(xué)設(shè)定普通門診待遇標準。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，待遇支付可適當向退休人員傾斜。對不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當向基層醫(yī)療機構(gòu)以及傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機構(gòu)傾斜。按照強化共濟、合理分擔(dān)的原則，科學(xué)設(shè)定起付標準和最高支付限額。起付標準和最高支付限額按年度設(shè)定并結(jié)合基金情況，適時調(diào)整。起付標準原則上不低于400元，最高支付限額原則上不低于5000元。

 （三）穩(wěn)妥過渡部分門診慢特病病種待遇。本方案制定的普通門診統(tǒng)籌制度實施后，職工醫(yī)保歸并入普通門診統(tǒng)籌保障范圍的門診慢特病病種不再檢查認定新增患者，已認定的患者在其門診慢特病病種醫(yī)保基金年度最高支付限額內(nèi)可繼續(xù)按原政策規(guī)定的定點范圍和報銷比例享受待遇至2022年底,門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌的年度起付標準和支付限額分別計算。2023年1月1日，歸并入普通門診統(tǒng)籌保障范圍的門診慢特病病種政策終止實施。

 （四）規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務(wù)。我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)符合條件的各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、衛(wèi)生院及其實行一體化管理的村衛(wèi)生室可自愿申請成為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。強化普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，明確準入和退出條件，實施動態(tài)調(diào)整。普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的藥品、醫(yī)用耗材和診療服務(wù)的價格，執(zhí)行統(tǒng)一的最高限價或其他醫(yī)保有關(guān)政策。探索對醫(yī)保基金支付的藥品進行價格監(jiān)測管理和信息披露，正面引導(dǎo)市場價格秩序。

 （五）改進個人賬戶計入辦法。同步推進完善門診保障機制與改進個人賬戶制度。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入；享受單建統(tǒng)籌待遇的在職職工不建立個人賬戶，其繳納的醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。按照國務(wù)院、省政府要求，享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的醫(yī)療保險退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%定額劃入，即固定為每月60元。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。

 （六）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。逐步探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

 （七）加強基金使用監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強化對門診醫(yī)療費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處不合理用藥、過度診療、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確保基金安全高效、合理合規(guī)使用。建立對門診統(tǒng)籌支付全流程動態(tài)管理機制，加強對門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理，通過信用評價、績效考核等機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。按照國家統(tǒng)一部署加快推進醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，穩(wěn)步推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、健全門診慢特病政策、規(guī)范長處方管理、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

 （八）健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。按照國家有關(guān)規(guī)定，落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品；對基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費機制，加強慢性病管理；對普通門診服務(wù)，在按項目付費為主的基礎(chǔ)上，探索實施門診病例分組付費、點數(shù)法付費及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費等方式。依托醫(yī)療保障信息平臺，加強門診費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費機制奠定基礎(chǔ)。

 三、組織實施

  （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會影響面廣。各級政府、各有關(guān)部門要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，確保改革平穩(wěn)實施。我市職工醫(yī)保個人賬戶改革和門診共濟保障制度實施時間按省級統(tǒng)一部署啟動。

 （二）強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和市場監(jiān)督管理等相關(guān)部門要緊密配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；人力資源社會保障部門要及時提供醫(yī)療保險各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)管部門要加強藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

 （三）注重宣傳引導(dǎo)。各部門要豐富宣傳手段，創(chuàng)新宣傳方式，準確解讀政策，廣泛開展宣傳。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。